FORMULARIOS

NUESTROS FORMULARIOS A TU DISPOSICIÓN

Descargá nuestros formularios y gestiona de manera ágil y sencilla distintos servicios. Ante cualquier duda consulta el Manual de Uso para Asociados en esta misma sección o comunicate con nuestro Servicio de Atención al Asociado al 0-800-888-7624 de lunes a viernes de 8 a 22 Hs

FORMULARIOS DESCRIPCIÓN DESCARGA
INSTRUCTIVO SOLICITUD DE FERTILIDAD ASISTIDA Instructivo para la solicitud de autorización de técnicas de reproducción médicamente asistida.
FORMULARIO DE FERTILIDAD ASISTIDA (FORMFA 1) Formulario para confeccionar resumen de historia clínica.
FORMULARIO DE FERTILIDAD ASISTIDA (FORMFA 2 Solo para prestadores) Formulario para que complete el prestador los resultados del tratamiento.
FICHA VACUNA ANTIGRIPAL Ficha de indicación de vacuna antigripal y secuancial para neumococo
SOLICITUD DE AUDÍFONOS Instructivo para solicitar provisión de Audífonos
SOLICITUD CAMBIO DE PLAN/CONDICIÓN Ficha para solicitar cambio de plan o condición
NOTA CAMBIO DE TITULARIDAD 2016 Ficha para solicitar cambio de titularidad
NOTA UNIFICACIÓN DE GRUPOS 2016 Ficha para solicitar unificación de Grupos
DÉBITO AUTOMÁTICO Formulario de solicitud de adhesión al débito automático con tarjetas de crédito, en cuenta corriente o caja de ahorro
PLANILLA DE CAMBIO TERAPÉUTICO (focate003) Formulario para cambio de medicación oncológica únicamente: se debe llenar el formulario cambio terapéutico con una historia clínica donde se indicara los motivos del cambio de medicación
REGISTRO DEL PACIENTE DIABÉTICO (FORPAD) Planilla indispensable para ingresar a los pacientes al programa nacional de diabetes, se debe presentar en forma semestral: enero y junio
INICIO ONCOLOGÍA (FOITRA004) Formulario que se deberá completar por el medico especialista al comienzo del tratamiento oncológico
RECETA MÉDICA (FORME001) Planilla para acceder a la cobertura de medicación para tratamientos especiales: oncología, esclerosis múltiple, hepatitis, etc
RECETARIO HIV (FORME002) Planilla para acceder a la cobertura de medicación para HIV
FORMULARIO MEDICACIÓN CRÓNICA (FOMECRO005) Formulario para acceder a la cobertura en medicación de patologías crónicas, planificación familiar y diabetes