INSTRUCTIVO SOLICITUD DE FERTILIDAD ASISTIDA |
Instructivo para la solicitud de autorización de técnicas de reproducción médicamente asistida. |
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FORMULARIO DE FERTILIDAD ASISTIDA (FORMFA 1) |
Formulario para confeccionar resumen de historia clínica. |
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FORMULARIO DE FERTILIDAD ASISTIDA (FORMFA 2 Solo para prestadores) |
Formulario para que complete el prestador los resultados del tratamiento. |
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FICHA VACUNA ANTIGRIPAL |
Ficha de indicación de vacuna antigripal y secuancial para neumococo |
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SOLICITUD DE AUDÍFONOS |
Instructivo para solicitar provisión de Audífonos |
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SOLICITUD CAMBIO DE PLAN/CONDICIÓN |
Ficha para solicitar cambio de plan o condición |
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NOTA CAMBIO DE TITULARIDAD 2016 |
Ficha para solicitar cambio de titularidad |
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NOTA UNIFICACIÓN DE GRUPOS 2016 |
Ficha para solicitar unificación de Grupos |
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DÉBITO AUTOMÁTICO |
Formulario de solicitud de adhesión al débito automático con tarjetas de crédito, en cuenta corriente o caja de ahorro |
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PLANILLA DE CAMBIO TERAPÉUTICO (focate003) |
Formulario para cambio de medicación oncológica únicamente: se debe llenar el formulario cambio terapéutico con una historia clínica donde se indicara los motivos del cambio de medicación |
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REGISTRO DEL PACIENTE DIABÉTICO (FORPAD) |
Planilla indispensable para ingresar a los pacientes al programa nacional de diabetes, se debe presentar en forma semestral: enero y junio |
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INICIO ONCOLOGÍA (FOITRA004) |
Formulario que se deberá completar por el medico especialista al comienzo del tratamiento oncológico |
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RECETA MÉDICA (FORME001) |
Planilla para acceder a la cobertura de medicación para tratamientos especiales: oncología, esclerosis múltiple, hepatitis, etc |
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RECETARIO HIV (FORME002) |
Planilla para acceder a la cobertura de medicación para HIV |
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FORMULARIO MEDICACIÓN CRÓNICA (FOMECRO005) |
Formulario para acceder a la cobertura en medicación de patologías crónicas, planificación familiar y diabetes |
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